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Hemorragia expulsiva

Definición

Se trata de una de las complicaciones más desvastadoras que pueden ocurrir durante una cirugía. Es el resultado de una colección de líquido hemorrágico o seroso situado en el espacio virtual supracoroideo. Suele ocupar parte de la cavidad vítrea (desprendimiento coroideo) o toda la cavidad, llevando a la expulsión de los contenidos intraoculares (verdadera hemorragia expulsiva) si la herida no es cerrada a tiempo. Muchas veces ocurre como un proceso secundario a una cirugía intraocular, con grandes desprendimientos que se unen en el medio de la cavidad ocular (desprendimientos coroideos en beso).

 La mayor incidencia radica en pacientes glaucomatosos (2), lo que fue descripto hace muchísimos años por Samuels (3). En pacientes que sufren miopía (4), arteriosclerosis o taquicardia intraoperatoria (5). Esta última, es un signo de la elevación del tono simpático, lo cual lleva a una estasis venosa a consecuencia de un reflejo vasocontrictor. Esto coincide con el efecto protector de agentes bloqueantes simpáticos como la clonidina o el alfa-metildopa. En esta serie de Speaker y col, la incidencia mayor ocurrió en cirugías de queratoplastia penetrante, donde al ser una cirugía a cielo abierto, existe un riesgo mayor de colapso escleral y desplazamiento de las estructuras intraoculares. Su incidencia en un estudio realizado sobre 35.450 pacientes, demostró su desarrollo en el 0.19%. Es muy infrecuente, pero se han descripto casos de hemorragias coroideas espontáneas (6,7) Su pronóstico visual suele ser muy malo (8).


Quizás la forma más benigna es la denominada Efusión Coroidea Expulsiva (9), es aquella que se observa secundaria a una cirugía. En cirugía retinal ocurre en un 3.8% de los casos(10). La gran mayoría de las veces, se trata de desprendimientos coroideos serosos, con una evolución benigna, ya que todos ellos se reabsorbieron dentro de los 35 días de ocurridos. Ellos encontraron que los factores de riesgo eran: la edad, el sexo masculino y la pseudoafaquia.


La patogénesis de la hemorragia supracoroidea aguda intraoperatoria sigue siendo poco clara. Se han realizado estudios experimentales en conejos (11) que sugieren que la hipotonía ocular lleva a una efusión en el polo posterior. Esto conduce a una ruptura de los vasos coroideos que lleva a una hemorragia supracoroidea. Muchas veces su proceso es autolimitado, ya que se forman trombos y deja de progresar. El estudio de Beyer y Peyman (11) también demostró que la anticoagulación así como la hipotonía favorecían aún más el desarrollo de esta complicación intraquirúrgica. También se a descripto la hemorragia suprocoroidea en relación a la fijación transescleral de lentes intraoculares (12,13).

 Quizás deberíamos considerar varios aspectos de esta contingencia:
 •a. Su manejo inmediato
 •b. Su manejo sistémico
 •c. Uso de ultrasonido
 •d. Técnica de drenaje quirúrgico
 •e. Uso de PFC líquido
 •f. Manejo de las complicaciones retinales


El manejo inmediato de una hemorragia supracoroidea aguda intraoperatoria consiste en el cierre inmediato de la incisión. Esto se acompaña de una esclerotomía y drenaje de la sangre intraoperatoriamente. Si la herida está bien cerrada, es posible que la presion intraocular inhiba la efusión y hemorragia. Por ello, la elevación de la tensión intraocular es fundamental, ya sea por compresión externa (Q-tip en el sitio de la herida) o colocando una infusión en cámara anterior con cuidado de no dañar la cápsula cristalineana o el endotelio corneal. Si se detiene el proceso, algunos autores prefieren terminar la cirugía esperando entre 10 a 60 minutos (1) u otros, la posponen para otro día.
En relación a la técnica de drenaje, lo cierto es que es imposible efectuarlo si existe un coágulo organizado. Mediante la ecografía, se podrá determinar cuando dicha sangre se ha hemolizado. También se obtiene mediante la ecografía los sitios adecuados para la incisión de drenaje, ya que uno busca habitualmente las zonas medias de las hemorragias supracoroideas (14).
Se utilizan siempre agentes farmacológicos para descender la presión intraocular. En cuanto a la cirugía tardía, hay muchas formas de realizarlas. Uno de ellos es la colocación de una infusión en cámara anterior, la cual restituye y mantiene la presión a medida que se efectúa el drenaje posterior. El segundo paso es realizar una vitrectomía anterior para liberar el vítreo que normalmente se encuentra adherido a la herida. Una vez hecho esto, se intentará exprimir la hemorragia supracoroidea mediante el uso de perfluorocarbono líquido o de gases. De acuerdo a un trabajo retrospectivo realizado en el Bascom Palmer, se demostró que si se posterga mucho la decisión del drenaje (más de 2 semanas), el resultado visual último es muy pobre (14).
Se deberá prestar especial atención a reducir la presion intraocular pre-operatoriamente, así como de controlar la taquicardia intraoperatoria y de cuidar todos los detalles intraoperatorios en los pacientes que reúnan condiciones que los incorpore a la lista de “riesgosos”. De esta manera se minimizará el riesgo de desarrollar una hemorragia coroidea expulsiva.

Referencias:
1. Arnold PN. Study of acute intraoperative suprachoroidal hemorrhage. J Cataract Refract Surg. 1992;18:489-494.
 2. Cantor LB, Katz LJ, Spaeth GL. Complications of surgery in glaucoma: suprachoroidal expulsive hemorrhage in glaucoma patiens undergoing intraocular surgery. Ophthalmomology. 1985;92:1266-1270.
 3. Samuels B. Postoperative nonexpulsive subchoroidal hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1931;6:840-851.
 4. Hoffman P, Pollack A, Oliver M. Limited choroidal hemorrhage associated with intracapsular cataract extraction. Arch Ophthalmol. 1984;102:1761-5.
 5. Speaker MG, Guerriero PN, Met JA, et al. A case-control study of risk factors for intraoperative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ophathalmology. 1991;98:202-209.
 6. Williams DK, Rentiers PK. Spontaneous expulsive choroidal hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1970;83:191-194.
 7. MacLaren RE, Kosmin AS. Spontaneous expulsive hemorrhage and oral anticoagulant therapy. Ann Ophthalmol. 1998;30:223-224.
 8. Spaeth GL, Baez KA. Long-term prognosis of eyes having has operative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ger J Ophthalmol. 1994;3:159-163.
 9. Ruiz RS, Salmonsen PC. Expulsive Choroidal Effusion. A complication of intraocualr surgery. Arch Ophthalmol. 1976;94:69-70.
 10. Benillouche P, Bonnet, M. Decollement choroïdien aprés microchirugie du décollement rhegmatogéne primitif de la rétine. J Fr Ophthalmol. 1998;21:397-402.
 11. Beyer CF, Peyman GA, Hill JM. Expulsive haemorrhage in rabbits: a histopathologic study. Arch Ophthalmolol. 1989;107:1648-1653.
 12. Kay MD, Epstein RJ, Torczynski E. Histopathology of acute intraoperative suprachoroidal hemorrhage associated with transcleral intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 1993;19:83-87.
 13. Price FW, Whitson WE. Suprachoroidal hemorrhage after placement of a scleral-fixated lens. J Cataract Refract Surg. 1990;16:514-515.
 14. Flynn HW, Kaplan HK, Freeman WR, Jabs DA. Cataract surgery complications. Vitreo-Retinal and Uveitis Update. 1998 Kugler Publications. pp. 211-219.

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